إذا لم يكن الاتصال بخط المساعدة مناسبًا لك!

 

 

لقد قمنا بتضمين خيار الاتصال بنا عبر نموذج الإحالة عبر الإنترنت. لدينا ثلاثة نماذج إحالة لتستخدمها ، اعتمادًا على هويتك ، كما قد تكون: فرد مع ASC ، أو أحد الوالدين أو مقدم الرعاية ، أو محترف أو طرف ثالث. يرجى التحقق من الوصف أعلاه كل نموذج إحالة لمعرفة الأنسب لك لإكماله. بمجرد إكمال النموذج ، يرجى النقر فوق "إرسال" وسيجد النموذج الخاص بك طريقه إلى أحد أعضاء الفريق. سننظر بعد ذلك في استفسارك ونتصل بك بمجرد أن نحصل على المعلومات أو الدعم المطلوب.

 

نموذج إحالة ولي الأمر / مقدم الرعاية

نموذج إحالة الطرف الثالث

استمارة الإحالة الذاتية

Before completing this referral form please note the following: this is a self-referral form for completion by individuals (aged 16+) enquiring about support or information relating to their ASC.

Once we have received your referral, we aim to contact you within 3 working days.

All the following sections must be completed if possible:

 

هل لديك تشخيص رسمي لـ ASC؟ الرجاء تحديد واحد مما يلي:

Tick to confirm that you live in Derby/Derbyshire?

يُرجى وضع علامة في المربع أدناه للموافقة على اتصالنا بك:

1 + 10 =

arArabic